Derrière ce titre, certes quelque peu accrocheur, se cache une réalité dont la compréhension a beaucoup évolué ces dernières années.

Les lombalgies sont un fléau social et génèrent pour la collectivité des dépenses qui ont motivé de multiples études. On sait que sur le plan économique les lombalgies chroniques, faible proportion des lombalgies, génèrent la majorité des coûts pour la collectivité. La prévention du passage à la chronicité nécessite l'information et l'éducation des patients comme des acteurs de la santé et la motivation de tous. Contrairement à l'attitude de repos systématique préconisée il y a une ou deux décennies, le traitement aujourd'hui favorise la mobilité, et l'usage des orthèses doit être évalué en ce sens.
En fonction du type de lombalgies les moyens thérapeutiques vont être variables, et le premier temps est évidemment diagnostique. Il faut distinguer les lombalgies symptomatiques, qui révèlent une affection causale évolutive, des lombalgies dites « communes » dont l'évolution ne met pas en jeu le pronostic vital. Cette première classification est essentielle, bien que quantitativement les lombalgies révélatrices d'affections infectieuses, inflammatoires, néoplasiques, vasculaires ou viscérales diverses ne représentent que moins de 10 % des cas. Dans la grande majorité des situations, le problème est celui de la gestion d'une douleur à déclenchement mécanique.
On distingue, selon leur durée, les lombalgies aiguës qui durent moins de quatre semaines, les lombalgies subaiguës dont la durée est comprise entre quatre et douze semaines, les lombalgies chroniques qui durent plus de trois mois. Cette classification correspond à des prises en charge bien différentes.

Anatomie de la lombalgie
La lombalgie ou mal de dos peut être isolée ou associée à des irradiations douloureuses dans les membres inférieurs. En fonction de la localisation, on parlera de lombosciatalgie ou lombocruralgie dont les prises en charges ne sont pas, sauf existence de déficits neurologiques, fondamentalement différentes.
Les lombalgies sont considérées comme la manifestation d'un dysfonctionnement plus ou moins grave au niveau de la colonne lombaire. Cette analyse est sous-tendue par le fait que l'ensemble de l'innervation émerge du rachis et que toute irritation locale connaît, par le biais de l'innervation, un retentissement local et à distance.
La colonne lombaire avec ses cinq vertèbres constitue à la fois le squelette de la région lombo-abdominale et un axe protecteur du fragile tissu nerveux. Chaque pièce osseuse est reliée à ses voisines par un ensemble ligamentaire et tendineux complexe qui constitue, avec les surfaces articulaires postérieures, le segment intervertébral mobile.
L'identification comme un ensemble fonctionnel de ces structures, discales, ligamentaires et capsulaires, permet de préciser l'étage anatomique de la souffrance sans présumer de la nature d'une éventuelle lésion.
À chaque niveau, la musculature joue un rôle moteur de mobilisation et de stabilisation active.
Tout mouvement intervertébral est contraint par un trépied constitué du disque intervertébral et des articulations zygapophysaires (ou articulaires postérieures). À l'étage lombaire, l'orientation des surfaces articulaires privilégie les mouvements intervertébraux vers la flexion extension, en n'autorisant que quelques degrés d'inclinaison latérale et rotation par étage. Le disque intervertébral est à la fois le moyen d'union et de stabilisation intervertébral essentiel et le gardien de la mobilité. Son épaisseur conditionne les contraintes auxquelles seront soumises les surfaces articulaires.
Cette architecture peut être regardée comme un contenant ostéoligamentaire et un contenu, où les douleurs sont analysées en termes de souffrance du contenu, du contenant ou de conflit contenant-contenu [6]. La pression anormale d'un disque sur les structures neuroméningées est l'exemple typique de conflit contenant-contenu.
Le but des thérapeutiques est de soulager la structure souffrante ou de minimiser le conflit entre les différentes structures.

Pesanteur et contraintes
Dans son rôle de squelette, le rachis est un transmetteur entre le haut et le bas du corps des forces exercées par la pesanteur et autres contraintes. Pour assurer cette fonction, il est stabilisé par les structures passives que sont les disques et les ligaments mais essentiellement par la musculature paravertébrale et abdominale. Quand l'abdomen, considéré comme un caisson abdominal, est rigidifié par la contraction musculaire, il transmet une partie des forces et peut décharger le rachis de façon significative, jusqu'à 50 %, de la pression sur le disque L5 S1 pour des efforts en flexion antérieure.
L'effet de distraction lombaire serait intéressant. Ferrara a montré sur des cadavres que les pressions lombaires peuvent être diminuées de 25 % par le port d'une orthèse pneumatique distractant le rachis lombaire [3]. Ce type d'orthèse n'est pas utilisé en France.
Les orthèses de type ceintures de soutien lombaire (CSL) élastiques, en aidant la contention abdominale, peuvent théoriquement participer à ce mécanisme et, par le maintien du caisson abdominal, au soulagement des contraintes lombaires. En pratique, une contention abdominale trop forte risque de favoriser le reflux gastro-¦sophagien et la CSL ne peut avoir qu'une intensité moyenne.

Des effets mécaniques
Les effets mécaniques des orthèses sont difficilement quantifiables in vivo. On leur attribue habituellement des effets de limitation des mouvements, de repos musculaire, d'une part, de confort et de renforcement extéroceptif, d'autre part.
Dans un contexte de lombalgie aiguë, le port du lombostat doit apporter un soulagement partiel immédiat. La notion de confort est alors un élément essentiel du port et de l'indication de l'orthèse. Les appareillages rigides peuvent être plus appréciés que les contentions élastiques. Leur usage est par définition limité dans le temps à quelques jours ou semaines.
Des arguments objectifs montrent les effets des orthèses, à commencer par un soulagement des muscles spinaux lombaires: chez le sujet sain, avec le port d'une orthèse, on enregistre une diminution de l'activité posturale [1]. Chez le lombalgique chronique, le port d'une orthèse lombaire pendant deux heures améliore les performances proprioceptives [5].

En complément des autres traitements
Les données de la littérature sont contradictoires sur le fait que le port d'orthèse favorise ou non l'amyotrophie. Récemment Calmels a montré que le port pendant trois semaines d'une orthèse de type CSL n'entraîne pas de diminution des performances musculaires chez le sujet sain [2].
Pour les lombalgies chroniques, le port de ceintures et corsets a un intérêt plus controversé. Si les orthèses lombaires ont un intérêt au sein de l'arsenal thérapeutique, elles ne doivent être utilisées que de façon intermittente, en complément des autres traitements pour favoriser l'activité. La prise en charge des lombalgiques chroniques est complexe et fait appel, pour répondre aux différentes composantes du syndrome, à des équipes pluridisciplinaires. Dans les cas sévères il faut à la fois prendre en compte les éléments d'inhibition motrice, la désadaptation à l'effort, l'analyse des peurs et croyances du patient vis-à-vis de sa lombalgie et le retentissement psychologique. La notion de lombalgie subaiguë est apparue de la nécessité d'éviter autant que possible la chronicisation.
Le rôle délétère du repos et les bénéfices de l'activité physique sur l'évolution de la lombalgie sont aujourd'hui bien connus. Les peurs et croyances de chacun vis-à-vis de la lombalgie sont, quand elles ignorent la nécessité de conserver une activité, un facteur de risque pour le passage à la chronicité. Dans ce domaine l'attitude du médecin, et des soignants en général, influence nettement l'évolution de la lombalgie, et la diffusion de l'information sur l'intérêt de conserver une activité est un facteur de prévention.
L'information des patients par voie de presse ou sous forme d'un « back book » utilisé outre-Atlantique permet d'influer plus efficacement que les prises en charge classiques sur l'attitude des patients vis-à-vis des lombalgies [7]. Le port d'une orthèse, en général CSL dans ce contexte, est une façon de favoriser la poursuite d'une activité dans des conditions de repos relatif.

Épidémiologie et conséquences des lombalgies communes
La prévalence de la lombalgie est importante : environ 30 % de la population dans l'année, et la prévalence cumulée, c'est-à-dire pour l'ensemble des individus qui sont ou ont été atteints de lombalgies aiguës au cours de leur vie, quelque 70 %. Le taux de récidive est important, et le premier risque de lombalgies reste la survenue d'un accident antérieur. Le passage à la chronicité, et l'on pourrait dire au statut de lombalgie chronique, est le fait d'un faible pourcentage de sujets, évalué en France entre 8 et 15 % des lombalgiques.
Si l'on considère l'activité professionnelle, plus de la moitié des lombalgiques reprennent leur travail dans la première semaine et 90 % ont repris leur activité dans les deux mois. À l'inverse, les patients lombalgiques qui n'ont pas repris leur activité après six mois ne reprennent leur poste que dans 50 % des cas, et les chances de reprise après deux ans d'inactivité professionnelle sont pratiquement nulles.

CSL, la délivrance
Les orthèses standards, CSL ou corset d'immobilisation vertébrale de série, sont délivrées sur prescription sans entente préalable et remboursées selon les tarifs de la LPPR.
À l'occasion de la délivrance d'une orthèse, outre l'attention portée à l'adaptation et au confort, il faut vérifier la tolérance respiratoire et digestive du patient. Un reflux gastro-¦sophagien ou une insuffisance respiratoire peuvent constituer des contre-indications.
Dans des contextes particuliers de morphologie ou de déséquilibre rachidien, les ceintures de maintien lombaire ou les corsets d'immobilisation vertébrale peuvent être réalisés sur mesure.

Ce qu'il faut retenir
La prise en charge des lombalgiques vise aujourd'hui avant tout à éviter le passage à la chronicité. Dans cette optique, il faut que le patient soit rapidement soulagé et encouragé à éviter le repos complet. Les orthèses, qui procurent immobilisation et repos relatif, permettent, avec peu d'iatrogénie, de faciliter la poursuite des activités.

Bibliographie
1. Cholewicki J, Peter Reeves N, Everding VQ, Morrisette DC. Lumbosacral orthoses reduce trunk muscle activity in a postural control task. J Biomech. 2007; 40(8): 1731-6.
2. Fayolle-Minon I, Calmels P. Effect of wearing a lumbar orthosis on trunk muscles: study of the muscle strength after 21days of use on healthy subjects. Joint Bone Spine. 2008 Jan; 75(1): 58-63.
3. Ferrara L, Triano JJ, Sohn MJ, Song E, Lee DD. A biomechanical assessment of disc pressures in the lumbosacral spine in response to external unloading forces. Spine J. 2005 Sep-Oct; 5(5): 548-53.
4. Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine. 2001 Feb 15; 26(4): 377-86.
5. Newcomer K, Laskowski ER, Yu B, Johnson JC, An KN. The effects of a lumbar support on repositioning error in subjects with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Jul; 82(7): 906-10.
6. Troisier O. Sémiologie et traitement des algies discales et ligamentaires du rachis, Masson, Paris (1973)
7. Uderman BE, Spratt KF, Donelson RG,Mayer J, Graves JE,Tillotson J. Can a patient educational book change behavior and reduce pain in chronic low back pain patients? Spine J. 2004 Jul-Aug; 4(4): 425-35